נקודות זכות באוניברסיטה העברית: 4

תואר: מוסמך

היחידה האקדמית שאחראית על הקורס: רפואה

סמסטר: שנתי

שפת ההוראה: עברית

קמפוס: עין כרם

מורה אחראי על הקורס (רכז): ד"ר דודו ברט
ד"ר עטרה זשוראוועל-יפה

דוא"ל של המורה האחראי על הקורס: nivdaviddex2@gmail.com; atarah.jaffe@gmail.com;

שעות קבלה של רכז הקורס: בתיאום מראש

מורי הקורס:
דניאל רדאי,
הלנה מנדלסון,
אבי גולדברג,
ד"ר אביגיל ארגוב,
אברהם פרידמן,
אדם באלין,
אורית טאפת,
אדריאן ארליך,
אירנה קרני,
אלה לוין,
אליעזר וייסמן,
אלכסנדר קינג,
אמה ספורני,
מורן אלקובי,
Tהד ,
אפרת בלומרזון,
גילה ניתאי,
ארקדי ציפובסקי,
אשרף כרמי,
ברוך לויט,
בת שבע הרשקוביץ,
גדעון ליפשיץ,
ג'ונטי מרסקי,
דבורה רדומסקי,
דבורה רוזנבלום,
דוד רמתי,
דוד שלר,
דימה ביטאר,
דימה ביטאר,
דניאל יונגרווד,
הדס צור,
ורד חפץ,
ורד כהן נאור,
זיו ססר,
ערין חאג יחיא,
חוה חרץ,
חפציבה זר אביב,
טטיאנה פצ'יוני,
טל גיזונטרמן,
חיימסקי טלי,
טליה כהן,
טליה פרנקל,
טסה מה נעים,
ד"ר יאן מיסקין,
יהודית הלברשטט,
יובל ברש,
ד"ר יעל רונן,
יעל תפוחי ארמון,
יצחק ברש,
יקיר אספיר,
ליאת לוביש,
Kיסה ,
לריסה שמולביץ,
לאה מור,
מוריאל טנדניק,
מוריה טסלר,
מיכאל גימפל,
מיכאל יושפה,
מיכאל קאופמן,
מיכל כהן דדי,
מיכל שוהם,
מרטינה המלבורגר,
מריאן פיזנטה,
מריה קגנוב,
נעם אופק,
נטלי דוידוב,
נירה אשל,
נעמי פרוידנברגר,
סבטלנה ז'ורבל,
סמדר אבידן,
סמיחה עריאן,
עדי אלקלעי,
עתר גרינפלד,
פידא אבו-קאודר,
תמר תמר אלטשולר,
תמי זמל,
תמי איזק,
שרון סילברמן,
שלהבת רונס,
שבתאי בריל,
רנא בשארה,
ריקה תורגמן,
ריעות קליין,
רותם מארק,
ציפי סבג,
קרן ג'אמל,
קרן כהן - נחום,
ראובן דרסלר,
ראובן זריצקי,
רבקה לסטר,
לשץ רבקה,
רוני טורטן,
רונלד באן,
חנה מאירוביץ,
מרגוליס יצחק,
מיכל ישיעהו,
מיכל פויכטונגר,
ד"ר אורה כהן,
ד"ר דודו בארט,
ד"ר ברנדון סטיוארט,
פרופ אמנון להד,
ד"ר אמאני זעיתר,
ד"ר אנדי מנינג,
ד"ר רוחמה להמן-וייס,
פרופ ישראל כץ,
ד"ר יערית בודנהיימר,
ד"ר יעל פלדי,
ד"ר טובה גולדברג-קליין,
ד"ר דן רורמן,
ד"ר דלית מאי,
ד"ר דליה מור,
ד"ר דינה הרבט,
ד"ר ג'ון בורובסקי,
ד"ר אריאל ישראל,
ד"ר תקוה ארמון,
ד"ר עטרה זשוראוועל-יפה,
ד"ר עופר גנץ,
מר עודד גל,
ד"ר סשה קידרמן,
ד"ר נעמי וייזר פולק,
ד"ר נעמה שדות,
ד"ר מיכל רונן,
ד"ר מיכי פיליפס,
ד"ר רות קנאי,
ד"ר אוהד אבני,
ד"ר אפרת מוסל,
ד"ר ורד אובל נאמן,
ד"ר מיה ישי-מוס,
עבדאללה חיג'אזי,
דניאל ריין,
דוד ורד,
יאן מסטיסלבסקי,
איתמר ברנשטיין,
גב רבקה הנהרט,
נוסן פרי,
טטיאנה באיבסקי,
לינה קאסם חסאן,
אלאונרה קרסניי,
איזבלה טולדנו,
מיכל לבוב,
צבי בנינגה,
תמר זמל,
פנינה פוגודה,
אור ארד,
גב איתן לבן,
ד"ר עומר יעיש,
אלישבע זרם,
איה פלח,
טל פוקס,
הרוי וולף,
נינה לובמן,
ד"ר נעמה פרנקל,
נעמי סופר,
עומר רוזנבלום,
בארי קנישקאווי,
רחל שכטמן,
איתן אמיתי,
יגאל שוורצמן,
איאס אשהב,
איתן גלוסקין,
אברהם שוורץ,
ד"ר דרור אוחנה,
שי דמרי,
תאאר שחאדה,
סוהא משני,
הילה ליימן,
ד"ר יהודית מדז'נסקי,
צבי איתן,
ד"ר אריאל רוזיצקי,
תאמר עאבדין,
ד"ר מרינה גולדין איסרליס,
שחר בן חיים,
דן סלע,
בנימין בנטולילה,
ניצן אבירם,
דימא ביטאר,
גב איה כהן,
ד"ר עדינה ניסים,
זאב מרסקי,
ד"ר עמליה וולצר,
נעם גרדין,
ד"ר תם אקסלרוד,
מר תומר מאיר,
ד"ר רנא אבו גנאם,
מנאל מוחראב,
אלכס גולדשטיין,
ליטל שמש בר,
עדי איזקסון,
ורד שיוביץ,
טניה קרדש,
נטלי לרנר,
ד"ר עומר יעיר

תאור כללי של הקורס:
סבב קליני במסגרת מרפאות רפואת המשפחה:
התנסות ברפואה ראשונית בקהילה. הכרת מערכת הבריאות בקהילה ומיקומה בתוך המערכת כולה. הכרות עם אופי התחלואה בקהילה, וניהול טיפול אקוטי וכרוני בגישה הוליסטית רב-תחומית. העמקת הידע ברפואה מונעת. הרחבת כלים בנושא מיומנות תקשורת רופא-מטופל.

מטרות הקורס:
התפתחות הסטודנט ביכולות:

יישום גישה קלינית להערכה וטיפול בבעיות אקוטיות בקהילה
יישום גישה לניהול מחלות כרוניות בקהילה
יישום הגישה לרפואה מונעת וקידום בריאות בקהילה
הדגמת עקרונות רפואת המשפחה: ריפוי וקידום בריאות האדם השלם בקרב משפחתו, קהילתו, בביתו ובשרותי הבריאות בקהילה
ביצוע ראיון הרפואי, בדיקה גופנית וחשיבה הקלינית אינטגרטיבית

תוצרי למידה :
בסיומו של קורס זה, סטודנטים יהיו מסוגלים:
1. לדון בעקרונות רפואת המשפחה ומאפייני רופא המשפחה וצוותו כולל:
• הכרות מוקדמת ומצטברת של המטופל ומשפחתו
• טיפול באוכלוסיות הטרוגניות
• סביבות עבודה מגוונות עם שכיחויות אבחנתיות משתנות
• ביקורים מרובי מטרות
• גישה אבחנתית מדורגת
• הזדמנות לטיפול לאורך זמן

2. הסטודנט יכיר, יבין ינתח ויישם תיאוריות ומודלים יחודיים ברפואת המשפחה, בין השאר בעבודה מסכמת

3. להדגים אבחון וטיפול ראשוני במחלות שכיחות ברפואת המשפחה
4. ליישם גישה קלינית (אבחנה מבדלת וניהול מקרה) לסימפטומטולוגיה שכיחה ברפואה ראשונית.
5. לנהל מפגשי מעקב במחלות כרוניות
6. לפתח גישה מבוססת מידע מהימן לרפואה מונעת וקידום בריאות בקהילה, ולדעת לתת המלצות קונקרטיות מותאמות למטופל
7. להדגים מיומנות בראיון רפואי, תקשורת, בדיקה גופנית, חשיבה קלינית וניהול מקרה
8. ליישם לקיחת אנמנזה מכוונת לבעיות רפואיות שכיחות
9. לבצע בדיקה גופנית כללית וממוקדת
10. להשלים למידת בדיקה גופנית ייעודית הדרושה לטפל בבעיות שכיחות ברפואת המשפחה כולל בדיקה נוירולוגית, אורתופדית, ואף אוזן גרון
11. לדון על התפקיד הקריטי של רופא/ת המשפחה במערכת הבריאות.

דרישות נוכחות (%):
קיימת חובת נוכחות מלאה, כולל 25 שעות מרפאה שבועיות לפחות,
וימי לימודים מרוכזים בהדסה בימי רביעי של הקורס.

במידה והסטודנט יהיה נוכח פחות מ80% במרפאות, ו/או 75% בסדנאות וימים מרוכזים, לא יוכל לגשת למבחן, אלא לאחר השלמת השעות.

שיטת ההוראה בקורס: • למידה בחדר המדריך
• למידה עצמאית בהתאם למקרים המתייצגים במרפאה
• למידה אצל גורמים טיפוליים חיוניים נוספים – מרפאת אחיות, עו"ס, טיפת חלב, מוקד, אישפוז יום בקהילה – לפי זמינות בסביבת המרפאה
• בדיקה עצמאית של מטופלים
• הצגת מטופלים למדריך
• ליווי מטופלים בהפניות מעניינות למוקד, למיון, לרפואה שניונית בקהילה, לאחות במרפאה, לבדיקות מיוחדות, ועוד – לפי זמינות בסביבת המרפאה
• ביצוע ביקור בית, ראיון עם משפחת המטופל, בניית עץ משפחה

רשימת נושאים / תכנית הלימודים בקורס:
רפואת אורחות חיים
תזונה, המלצות כלליות, סוגי דיאטה, המלצות תליות מחלה
פעילות גופנית, המלצות EBM, המלצות תלויות מחלה
רפואת שינה
השמנת יתר
גמילה מעישון
חיסונים למבוגרים, אוכלוסיות מיוחדות (מחלות ריאה, דיכוי חיסוני)
בדיקות סקר
סקר - סרטן מעי הגס
סקר - סרטן שד
סקר - אסטיאופורוזיס
סקר - סרטן ערמונית
סקר - סרטן צוואר הרחם
מחלות אקוטיות
Upper Respiratory Tract Infection
Acute Otitis Media
Otitis Externa
Pharyngitis
Community Acquired Pneumonia
Gastroenteritis
Urinary Tract Infection
פריחות שכיחות בקהילה
כאב גב תחתון
חום בילדים
Sexually Transmitted Disease
מחלות כרוניות
יתר לחץ דם
סוכרת
מחלת לב איסכמית – מניעה ראשונית (היפרליפידמיה, אספירין)
מחלת לב איסכמית – ניהול כרוני
אי ספקת לב – ניהול כרוני
COPD
אסתמה
הגישה לכאב כרוני
טיפול פליאטיבי/סוף החיים
מחלות סומטיות/פסיכיאטריה בקהילה
Irritable Bowel Syndrome
פיברומיאלגיה
Medically Unexplained Complaints - גישה
דיכאון וחרדה
הגישה למשפחה במשבר
מודלים ברפואת המשפחה
גישה קלינית/סימפטומטולוגיה
הגישה לכאבי בטן
הגישה לכאבי ראש
הגישה לעייפות וחולשה
הגישה לסחרחורת
הגישה לבעיות אורתופדיות שכיחות במרפאה
הגישה לשיעול כרוני

חומר חובה לקריאה:
סילבוס – קריאה מומלצת

1. רפואה מונעת

• הנחיות קליניות, קידום בריאות ורפואה מונעת, המלצות כח המשימה הישראלי,
בעריכת פרופ' חוה טבנקין, פרופ' אמנון להד
https://www.ima.org.il/userfiles/image/clinical_09_preventive.pdf

עמודים:
6-8 מבוא
13 רפואה מונעת מלידה עד גיל שנתיים.
16 רפואה מונעת מגיל 2-6
19 רפואה מונעת מגיל 7-12
22 רפואה מונעת מגיל 13-19
28 רפואה מונעת מגיל 20-39
34 רפורה מונעת מגיל 40-64
41 רפואה מונעת מגיל 65 ומעלה
42-49 המלצות ליישום הנחיות לקידום בריאות ורפואה מונעת במרפאה ראשונית
59-65 לוח חיסוני השגרה בילדות, בית ספר ומבוגרים
66-74 חיסונים חדשים
75-82 תזונה נבונה למניעת מחלות
83-95 פעילות גופנית
112-131 נזקי העישון והדרכים למניעה וגמילה
132-149 מניעה ואיתור מוקדם של מחלות ממאירות
169-178 מניעה באמצעות תכשירים תרופתיים – Chemoprevention
179-185 אוסטיאופורוזיס מניעה, איתור מוקדם וטיפול
186-190 הערכת הרגלי שינה והפרעות שינה במרפאה הראשונית
193-199 אלימות במשפחה

 טיפול בהיפרליפידמיה
 ההנחיות הישראליות לטיפול בהיפרליפידמיה http://www.ias.org.il/hyperlipidemia2014.pdf

2. מחלות כרוניות

• סוכרת
 Standards of Medical Care in Diabetes – 2018 Abridged for Primary Care Providers
Clinical Diabetes 2018 Jan; 36(1): 14-37
http://clinical.diabetesjournals.org/content/36/1/14
• יל"ד
 הנחיות קליניות - יתר לחץ דם בישראל - אבחנה, טיפול ואיזון
כולל ההנחיות העדכניות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם במבוגרים ובילדים – 2019 בעריכת פרופ' עדי לייבה ד"ר שוקי לשם ד"ר סוהיר אסדי פרופ' אהוד גרוסמן
https://www.ima.org.il/userfiles/image/clinical_04_bloodpressure.pdf
עמודים:
12-54, 61-63, 74-76, 102-128

 קריאת רשות
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension European Heart Journal, Volume 39, Issue 33, 1 September 2018, Pages 3021–3104
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119

• אי ספיקת לב
 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
European Heart Journal, Volume 37, Issue 27, 14 July 2016, Pages 2129–2200
https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/27/2129/1748921

*יש להתמקד בפרקים 3-11

• מניעה ראשונית קרדיווסקולרית
2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease - guidelines made simple
*(הנחיות להיפרליפידמיה – לפי ההנחיות הקליניות הישראליות מטה)
http://www.onlinejacc.org/sites/default/files/additional_assets/guidelines/Prevention-Guidelines-Made-Simple.pdf
* (עדכון ההנחיות לטיפול בהיפרליפידמיה 2014)
http://www.ias.org.il/hyperlipidemia2014.pdf
• מחלת לב איסכמית
 Stable Ischemic Heart Disease BMJ Best Practice
https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/148

• אוסטאוארתריטיס
 Osteoarthritis BMJ Best Practice
https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/192

• אלרגיה
 נזלת כרונית קווים מנחים קליניים
https://www.ima.org.il/userfiles/image/clinical_57_nazelet.pdf

• אסתמה
 GINA - Global Initiative for Asthma, pocket guide
https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/04/GINA-2019-main-Pocket-Guide-wms.pdf/

• COPD
 GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Pocket guide to COPD diagnosis, management and prevention
https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-POCKET-GUIDE-FINAL_WMS.pdf

• הגישה לשיעול כרוני
 Chronic cough: evaluation and management
Am Fam Physician. 2017 Nov 1;96(9):575-580
https://www.aafp.org/afp/2017/1101/p575.html

• טיפול פליאטיבי בקהילה
 Care of the dying patient in the community
BMJ 2013; 347 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.f4085
 הנחיות ליישום חוק החולה הנוטה למות - חוזר מנכ"ל 3/2008
בבית ולא במוסד, בעריכת ישראל דורון, 2006

• הגישה לכאב כרוני
 The Management of Chronic Overlapping Pain Conditions
https://www.practicalpainmanagement.com/pain/neuropathic/management-chronic-overlapping-pain-conditions
3. הגישה לבעיות סומטיות ונפשיות

• כאבי ראש כרונים
 Guideline for Primary Care Management of Headache in Adults; Canadian Family Physician Vol 61: August 2015 http://www.cfp.ca/content/61/8/670.full.pdf

• סחרחורת
 Dizziness: Approach to Evaluation and Management; American Family Physician. 2017 Feb 1;95(3):154-162.
https://www.aafp.org/afp/2017/0201/p154.html

• חולשה ועייפות
 Fatigue: an overview. Rosenthal TC, Majeroni BA, Pretorius R, Malik K. American Family Physician. 2008 Nov 15;78(10):1173-9.
https://www.aafp.org/afp/2008/1115/p1173.html

 קווים מנחים לבירור וטיפול בעייפות ברופאה ראשונית
https://www.ima.org.il/userfiles/image/clinical_27_tired.pdf

• דיכאון וחרדה
 Overview of Depression; BMJ Best Practice
https://bestpractice.bmj.com/topics/en-us/1083

• פיברומיאלגיה
 אבחון וטיפול בפיברומיאלגיה (דאבת השרירים) - הנחיה קלינית
הגישה דרך אתר וויקירפואה:
https://www.wikirefua.org.il/w/index.php/%D7%90%D7%91%D7%97%D7%95%D7%9F_%D7%95%D7%98%D7%99%D7%A4%D7%95%D7%9C_%D7%91%D7%A4%D7%99%D7%91%D7%A8%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%90%D7%9C%D7%92%D7%99%D7%94_(%D7%93%D7%90%D7%91%D7%AA_%D7%94%D7%A9%D7%A8%D7%99%D7%A8%D7%99%D7%9D)_-_%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%94_%D7%A7%D7%9C%D7%99%D7%A0%D7%99%D7%AA_-_Fibromyalgia_diagnosis_and_management

• Irritable bowel syndrome
 Irritable Bowel Syndrome
Alexander C. Ford, et al, June 29, 2017
N Engl J Med 2017; 376:2566-2578

• Medically unexplained symptoms
 Assessment and management of medically unexplained symptoms
BMJ 2008; 336 doi:
https://doi.org/10.1136/bmj.39554.592014.BE
(Published 15 May 2008) Cite this as: BMJ 2008;336:1124

4. מחלות אקוטיות

• דלקת גרון
 Group A Streptococcal (GAS) Disease; CDC Center for Disease Control and Prevention
https://www.cdc.gov/groupastrep/diseases-hcp/strep-throat.html

• דלקת דרכי אוויר עליונות
 Current Concepts in Adult Acute Rhinosinusitis, Ann M. Aring MD, Miriam M. Chan, PharmD, American Family Physician. 2016 Jul 15;94(2):97-105.
https://www.aafp.org/afp/2016/0715/p97.html

• דלקת ריאות
 Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America
https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201908-1581ST

• כאבי בטן אקוטיים
 Evaluation of Acute Abdominal Pain in Adults, Sarah L. Cartwright MD, Mark P. Knudson MD, MSPH, American Family Physician. 2008 Apr 1;77(7):971-978
https://www.aafp.org/afp/2008/0401/p971.html

• זיהום בדרכי השתן
 Dysuria: Evaluation and Differential Diagnosis in Adults; Thomas C. Michels MD MPH, Jarret E. Sands DO, American Family Physician. 2015 Nov 1;92(9):778-788.
https://www.aafp.org/afp/2015/1101/p778.html

• דלקת אוזניים חריפה
 הנחיות קליניות - איבחון וטיפול בדלקת אוזן תיכונה חדה בילדים
https://www.ima.org.il/userfiles/image/clinical_25_ear.pdf

• גסטרואנטריטיס
 המלצות לאבחון ולטיפול בגסטרואנטריטיס חדה בילדים בישראל
https://cdn.doctorsonly.co.il/2015/11/%D7%94%D7%A0%D7%97%D7%99%D7%95%D7%AA-%D7%92%D7%A1%D7%98%D7%A8%D7%95%D7%90%D7%A0%D7%98%D7%A8%D7%99%D7%98%D7%99%D7%A1-2015.pdf
 Acute diarrhea in adults
Am Fam Physician. 2014 Feb 1;89(3):180-189.
https://www.aafp.org/afp/2014/0201/p180.html
• פריחות ודלקות עוריות
 Amanda Almon MD et al Common Skin Rashes in Children, Am Fam Physician. 2015 Aug 1;92(3):211-216.
http://www.aafp.org/afp/2015/0801/p211.pdf

• חום בילדים
 הנחיות קליניות – הורדת חום בילדים
https://www.ima.org.il/userfiles/image/clinical_38_lowerfever.pdf
 Evaluation of fever in infants and young children. Am Fam Physician
2013 Feb 15; Vol. 87 (4), pp. 254-60
https://www.aafp.org/afp/2013/0215/p254.html

• Sexually transmitted diseases
 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015 - MMWR Recomm Rep 2015;64
https://www.cdc.gov/std/tg2015/tg-2015-print.pdf

• כאב גב תחתון
 הנחיות קליניות - מניעה וטיפול בכאבי גב תחתון, ערוך ע"י פרופ' שמואל רייס, פרופ' אמנון להד
https://www.ima.org.il/userfiles/image/clinical_34_lowerback.pdf
 Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians; Annals of Internal Medicine. 2017;166(7):514-530
http://annals.org/aim/fullarticle/2603228/noninvasive-treatments-acute-subacute-chronic-low-back-pain-clinical-practice#

• בעיות אורתופדיות שכיחות

 כתף
Chronic Shoulder Pain: Part I. Evaluation and Diagnosis
Am Fam Physician. 2008 Feb 15;77(4):453-460
https://www.aafp.org/afp/2008/0215/p453.html

Chronic Shoulder Pain: Part II. Treatment
Am Fam Physician. 2008 Feb 15;77(4):493-497
https://www.aafp.org/afp/2008/0215/p493.html

Clinical Evidence Handbook, A PUBLICATION OF BMJ PUBLISHING GROUP Shoulder Pain Am Fam Physician. 2011 Jan 15;83(2):137-138.
https://www.aafp.org/afp/2011/0115/p137.html

 מרפק
Treatment of Lateral Epicondylitis
Am Fam Physician. 2007 Sep 15;76(6):843-848
https://www.aafp.org/afp/2007/0915/p843.html

 ברכיים
Knee Pain in Adults and Adolescents: The Initial Evaluation
Am Fam Physician. 2018 Nov 1;98(9):576-585.
https://www.aafp.org/afp/2018/1101/p576.html

 כף רגל
Update on Acute Ankle Sprains
Am Fam Physician. 2012 Jun 15;85(12):1170-1176
https://www.aafp.org/afp/2012/0615/p1170.html

Heel Pain: Diagnosis and Management
Am Fam Physician. 2018 Jan 15;97(2):86-93.
https://www.aafp.org/afp/2018/0115/p86.html

חומר לקריאה נוספת:

מרכיבי הציון הסופי :
מבחן מסכם בכתב/בחינה בעל פה % 30
אחר % 70

מידע נוסף / הערות:
השתתפות : חובה, דרישות מתוארות לעיל, תנאי סף לגשת למבחן
דו"ח מטלות (פנקס פעילות): תנאי סף לקבל ציון

הערכת מדריך במרפאה, על פי מכוון - 50%
מבחן מסכם בכתב - 30 %
עבודה מסכמת - 20 %